ini nih yang harus jadi pelajaran bagi perekam medis yang baik..........semoga bermanfaat.....:)
 

TUGAS

PENGANTAR REKAM MEDIS DAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

 

NAMA                                                 : FENNY FEBRIANI

NIM                                                     : G41140182

GOLONGAN                                       : A

PRODI                                                  : REKAM MEDIK

POLITEKNIK NEGERI JEMBER

TAHUN 2014/2015

A.SISTEM PENERIMAAN PASIEN

       Dalam sistem penerimaan pasien terdiri dari beberapa subsistem, yaitu subsistem penerimaan pasien rawat jalan, subsistem penerimaan rawat darurat, dan subsistem penerimaan rawat inap.
1.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Menurut Huffman (1994), pelayanan rawat jalan adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien yang tidak mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit atau institusi pelayanan kesehatan.
2.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Darurat
Menurut Departemen Kesehatan RI (1997), pasien rawat darurat adalah pasien yang datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat yang dibuka selam 24 jam pelayanan, disini pasien ditolong lebih dulu setelah itu baru menyelesaikan administrasinya.
3.Subsistem Penerimaan Pasien Rawat Inap
Pelayanan penerimaan pasien rawat inap adalah penerimaan pasien setelah mendapatkan surat pengantar dirawat dari pihak yang berwenang. Dalam hal ini adalah dokter klinik atau dokter pelayanan rawat darurat.

Petugas penerimaan pasien harus menguasai kegiatan yang ada ditempat penerimaan pasien. Beberapa kegiatan penerimaan pasien yang harus dipahami oleh petugas penerimaan pasien yaitu, identifikasi pasien, penamaan pasien, penomoran berkas rekam medis, dan registrasi pasien. Masing-masing kegiatan dikerjakan sesuai dengn prosedur yang berlaku.

B.IDENTIFIKASI PASIEN

Identifikasi adalah proses pengumpulan data dan pencatatan segala bukti-bukti seseorang sehingga dapat menetapkan  individu seseorang. Dengan maksud mengetahui identitas seseorang dengan membedakan dengan orang lain.

Ketika mengisikan data identifikasi pasien ini perlu diperhatikan tentang keakuratan data pada identifikasi. Hal ini perlu dilakukan karena proses pengumpulan data pertama sebelum pelayanan di fasilitas pelayanan kesehatan. Data ini juga yang dijadikan dasar untuk pelayanan medis dan pelaporan.

Unit rekam medis mempunyai tanggung jawab atas kelengkapan data identitas setiap pasien, maka dalam mengumpulkan data identitas pasien harus diperoleh data yang lengkap sehingga dalam proses pelayanan kesehatan selanjutnya akan berjalan dengan baik. Masalah-masalah yang timbul akibat dari kesalahan identifikasi akan menyebabkan kerugian untuk fasilitas pelayanan kesehatan itu sendiri.

Pengumpulan data identifikasi di rumah sakit sebaiknya dilakukan dengan cara wawancara dan pengisian formulir akan lebih baik bila didukung dengan keterangan-keterangan  lain yang bersifat legal, misalnya KTP,Pasport, SIM,Kartu Mahasiswa.

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan identifikasi :

1.      Petugas harus tenang, ramah, sopan dalam melayanai pasien mendengarkan dengan penuh perhatian dan sabar menjelaskan hal-hal yang ditanyakan.

2.      Petugas harus teliti dalam mencatat atau entri data identitas pasien.

3.      Harus ada petunjuk tertulis STANDAR OPERATIONAL PROCEDURE(SOP) atau PROSEDUR TETAP(PROTAP) tentang cara pencatatan atau penulisan yang harus diikuti oleh semua petugas, seperti cara penulisan nama, gelar, dsb.

Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam pengisian data identitas pasien, yaitu nomor rekam medis, nama, alamat, tempat dan tanggal lahir, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, pendidikan, KTP, suku bangsa, nama keluarga/penanggung jawab pasien, penanggung jawab biaya perawatan.

C. SISTEM PENAMAAN PASIEN

Sistem penamaan dalam pelayanan rekam medis  adalah tata cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lain, sehingga mempermudah dan memperlancar sistem pelayanan rekam medik yang diberikan kepada pasien pada waktu berobat ke rumah sakit. Nama seseorang merupakan identitas pribadi yang dimiliki seseorang sejak lahir sampai setelah ia meninggal. Nama orang dibedakan menjadi:

1.      Nama orang Indonesia

2.      Nama orang Cina,Korea,Vietnam, dan sejenisnya

3.      Nama orang India, Jepang, Muangthai, dan sejenisnya

4.      Nama orang Arab, Persia, Turki, dan sejenisnya

5.      Nama orang Eropa, Amerika dan sejenisnya

Berikut ini cara menulis dna mengindeks nama pada formulir rekam medis:

a)      Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan didepan nama pasien atau dibelakang nama pasien. Pada dasarnya di fasilitas pelayanan kesehatan sebaiknya konsisten penulisannya.

b)      Penulisan gelar/pangkat dituliskan dibelakang nama pasien.

c)      Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu tanda pendidikan(bukan nama panggilan)

d)      Penulisan nama menggunakan ejaan yang disempurnakan di indonesia(sesuai EYD).

e)      Nama pada sampul berkas rekam medis dituliskan dengan menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasien.

f)       Pada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah.

D. SISTEM PENOMORAN REKAM MEDIK

Sistem penomoran pada dokumen rekam medik bertujuan untuk mempermudah pencarian kembali dokumen rekam medik yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien yang datang.

Ada tiga macam sistem penomoran (Admission Numbering System) yaitu :

a.       Pemberian nomor cara seri (Serial Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah suatu sistem pemberian penomoran dimana setiap pasien yang bekunjung ke rumah sakit/ puskesmas selalu mendapakan nomor baru. Nomor yang telah diberikan kepada pasien harus di catat dalam KIUP yang bersangkutan. Keuntungan dari sistem penomoran cara seri adalah petugas lebih mudah mengerjakan dan cepat dalam pelayanan pasien. Kekurangan dari sistem penomoran cara seri adalah informasi medik tentang pasien tidak berkesinambungan, sulit dan lama dalam pencarian dokumen rekam medik dari pasien yang berkunjung.

b. Pemberian nomor cara unit (Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri adalah setiap pasien yang berkunjung mendapat satu nomor pada saat pertama kali datang ke rumah sakit dan digunakan selamanya, baik itu pasien rawat jalan, rawat gawat darurat maupun rawat inap. Keuntungan dari penomoran ini adalah informasi medik berkesinambungan. Kekurangannya adalah petugas lebih sibuk karena pasien berkunjung lebih lama.

Ada 2 adaptasi dari sistem penomoran dan penjajaran secara unit, yaitu:

1) Social Security Numbering

Hanya digunakan di Amerika Serikat dan efektif pada Veteran Administration Hospital.

2) Family Folder

Terdiri dari pasang digit tambahan yang ditempatkan pada setiap keluarga. Dua digit ditempatkan sebelum nomor rekam medik.

Contoh: 01-54121 (KK)

02-54121 (Pasangan)

03-54121 (Anggota keluarga lain)

Keuntungannya adalah semua informasi pada atu keluarga terkumpul. Kerugiannya adalah sering terjadi perubahan statu karena kasus perceraian atau perkawinan kembali.

c. Pemberian nomor cara seri unit (Serial Unit Numbering System)

Pemberian nomor cara seri unit adalah pemberian nomor dengan menggabungkan sistem seri dan sistem unit. Dimana setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit diberikan nomor baru tetapi dokumen rekam medik terdahulu digabungkan dan disimpan jadi satu di bawah satu nomor yang paling baru. (Bambang Shofari,2002)

E. REGISTRASI PASIEN

Registrasi merupakan kegiatan pendataan data seperti nama, alamat, dan data lainnya ke dalam daftar buku atau sistem informasi. Daftar tersebut dikenal sebagai register. Register digunakan untuk keperluan pencatatan dan pengumpulan penyakit.

Beberapa kegunaan adanya register diantaranya adalah data-data yang ada dalam register tersebut dapat digunakan untuk keperluan identifikasi individu pasien, pelayanan proteksi, terhadsap individu secara segera, surveillance, epidemologi, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayaanan terhadap pasien, penelitian, dan pendidikan.

Beberapa contoh buku register yang ada dirumah sakit, diantaranya:

1.      Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

2.      Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

3.      Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap

4.      Register Pelayanan Pasien Rawat Inap

5.      Register Persalinan/Abortus

6.      Register Pembedahan

7.      Register Kegiatan Pemeriksaan Laboratorium

8.      Register Tindakan/Pelayanan Diagnostik

9.      Register Penerimaan Spesimen Pasien

10.  Register Rujukan Dokter Ahli

11.  Register Kunjungan Rumah Sakit

Adapun kegunaan dari pembuatan register diatas pada fasilitas  pelayanan kesehatan, diantaranya:

1.      Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan adalah daftar pencatatan yang dibuat pada tempat pendaftaran pasien rawat jalan(TPP-RJ). Tujuan pembuatan register pendaftaran pasien rawat jalan adalah untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran pasien rawat jalan yang datang. Selain itu, digunakan untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan lama yang mendapatkan pelayanan dirumah sakit selanjutnya dapat digunakan sebagai dasar dalam penyusunan RL1.

2.      Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan adalah daftar pencatatan yang dibuat pada unit rawat jalan (poliklinik) masing-masing staf medis fungsional bagi setiap pasien rawat jalan yang dilayani. Tujuan  pembuatan register pelayanan pasien rawat jalan adalah untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara kunjungan , asal pasien, dan jenis kasus pasien. Kegunaan dari pembuatan Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan adalah untuk mengetahui beban kerja untuk masing-masing staf fungsional.

3.      Register Penerimaan Pasien Rawat Inap daftar pencatatan yang dibuat pada tempat penerimaan pasien rawat inap(TPP-RI). Tujuan pembuatan register penerimaan pasien rawat inap  adalah untuk memperoleh informasi mengenai semua pasien rawat inap yang sehingga informasi dari pasien bersangkutan dapat digunakan oleh rumah sakit maupun pasien dalam rangka pelayanan rawat inap. Beberapa kegunaan pembuatan register penerimaan rawat inap adalah untuk memonitori pasien yang masuk setiap hari ke ruang rawat inap, pindah dari bangsal, satu kebangsal lain intern rumah sakit, sampai pasien tersebut keluar dari rumah sakit. Juga dapat untuk mengetahui ruangan tempat seseorang pasien dirawat. Register penerimaan pasien rawat inap ini sebagai data dasar perhitungan jumlah pasien yang dirawat inap. Sebagai dasar check silang(cross check) dengan sensus harian rawat inap yang dikirim oleh masing-masing ruang rawat inap. Register yang idbuat di masing-masing unit pelayanan merupakan sumber data dan bukti pelayanan yang diberikan sehingga item-item data untuk masing-masing register harus terisi dengan lengkap.

F.  SISTEM PENGOLAHAN REKAM MEDIS

Sistem pengolahan rekam medis terdiri dari beberapa subsistem,yaitu pendaftaran pasien,  assembling, coding, indexing, dan penyimpanan berkas rekam medis serta retensi berkas. Pengolahan berkas rekam medis dimulai dari tempat penerimaan pasien membuat atau meyiapkan berkas rekam medis. Dilanjutkan dengan assembling,coding,indexing, dan filling.

1.    Subsistem pendaftaran pasien
       Subsistem pendaftaan pasien dalam system pengelolaan rekam medis membahas tentang penamaan pasien dan penomoran berkas rekam medis.

2.    Subsistem Assembling

Assembling berarti merakit,tetapi untuk kegiatan assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan tidak hanya merakit atau mengurut satu halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan yang berlaku. Pengurutan halamn ini dimulai dari berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan, rawat inap. Pergantian masing-masing pelayanan akan diberikan kertas pembatas yang menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian formulir dalam berkas rekam medis.

   Kegiatan assembling termasuk juga mengecek kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan formulir yang harus ada pada berkas rekam medis. Berkas rekam medis dari unit pelayanan akan dikembalikan ke unit rekam medis bagian assembling. Bagian assembling mencatat pada buku register semua berkas yang masuk sesuai tanggal masuk ke bagian assembling dan tanggal pasien pulang.

   Beberapa parameter yang dapat dilihat untuk mengetahui mutu pelayanan rekam medis. Khususnya pada bagian assembling  diantaranya:

a.                        Ketepatan waktu pengembalian

b.Kelengkapan formulir pada berkas RM

c.Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis

3.              Subsistem Pengkodean (Coding)

Kegiatan pengkodean adalah pemberian kode dengan menggunakan huruf dan angka atau kombinasi antara hurug dengan angka yang mewakili komponen data. Kegiatan ini meliputi kegiatan pengkodean diaganosis penyakit dan pengkodean tindakan medis.  Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO(World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Untuk mengkode suatu penyakit dapat menggunakan ICD-10 (International Statistical Classification of Disease and Related Health Problem Tenth Revision. Sedangkan,  untuk mengkode suatu tindakan dapat menggunakan ICD-9CM sesuai dengan SK Menkes RI No.50/MENKES/KES/SK/I/1998.

Kecepatan dan ketepatan coding dari sutau diagnosis dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya tulisan dokter sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik, dan keterampilan petugas coding dalam pemilihan kode. Beberapa hal yang mempengaruhi hasil pengkodean dari petugas coding, yaitu bahwa penetapan diagnosis pasien merupakan hak, kewajiban, dan tanggung jawab tenaga medis yang memberikan perawatan pasien, dan tenaga coding di bagian unit rekam medis tidak boleh mengubah(menambah atau mengurangi) diagnosis yang ada. Tenaga rekam medis bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yng sudah ditetapkan oleh tenaga medis.  Apabila ada hal yang kurang jelas, tenaga medis mempunyai hak dan kewajiban untuk menayakan atau berkomunikasi dengan tenaga kesehatan yang bersangkutan.

Dalam proses coding mungkin terjadi beberpa kemungkinan, yaitu:

a.              Penetapan diagnosis salah sehingga menyebabkan hasil pengkodean salah

b.Penetapan diagnosis yang benar, tetapi petugas pengkodean salah menentukan kode, sehingga hasil pengkodean salah.

c. Penetapan diagnosis dokter kurang jelas, sehingga hasil pengkodean salah.

Oleh karena itu, kualitas hasil pengkodean bergantung pada kelengkapan diagnosis, kejelasan tulisan dokter, serta profesionalisme dokter dan petugas pengkodean.

4.              Subsistem Indexing

Kegiatan pengindekan adalah pembuatan tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat ke dalam kartu index. Hasil pengumpulan kode yang berasal dari penyakit, operasi pasien dan pengumpulan data dari indexs yang lain sebagai bahan untuk penyajian  data statistik kesehatan.  Beberapa macam indeks yang dibuat oleh bagian rekam medis diantarnya adalah indeks utama pasien, indeks pasien (rawat jalan dan rawat inap), indeks operasi, indeks kematian dan indeks doktor.

Cara penyusunan indeks dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu indeks secara sederhana(single index) dan secara indeks silang (cross index). Penentuan sistem ini tergantung  kebijakan di masing-masing fasilitas pelayanan kesehatan dan kemampuan petugas. Penyusunan indeks sederhana yaitu tata-cara penyimpan berdasarkan pada kode diagnosis utama atau kode jenis tindakan utama dengan berpatokan urut abjad atau kodenya tanpa menunjuk silang penyakit yang menyertai dan tindakan medis lain yang dilakukan pada pasien bersamaan dengan operasi utamanya. Sedangkan penyusunan indeks silang pada kartu utamanya diberi catatan yang menunjuk pada diagnosis kedua dan atau komplikasi atau operasi lainnya pada pasien yang sama dengan menuliskan kode penyakit atau operasi yang bersamaan dengan diagnosis atau operasi utamanya.

5.              Subsistem Penyimpanan

Berkas rekam medis berisi data individual yang bersifat rahasia, maka setiap lembar formulir berkas rekam medis harus dilindungi dengan cara dimasukkan ke dalam folder atau map sehingga setiap folder berisi data dan informasi hasil pelayanan yang diperoleh pasien secara individu(bukan kelompok atau keluarga).

Penyimpanan berkas rekam medis bertujuan untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali berkas rekam medis yang disimpan di rak filling, memudahkan mengambil dari tempat penyimpanan, memudahkan dalam pengembalian, melindungi berkas rekam medis dari bahaya pencurian, bahay kerusakan fisik, kimiawi dan biologi. Dengan demikian maka diperlukan sistem penyimpanan dengan mempertimbangkan jenis sarana dan peralatan yang digunakan, tersedianya tenaga ahli dan kondisi organisasi. Syarat berkas rekam medis dapat disimpan yaitu apabila pengisian data hasil pelayanan pada lembar formulir rekam medis telah terisi dengan lengkap sedemikian rupa sehingga riwayat penyakit seorang pasien urut secara kronologis.

Ditinjau dari lokasi penyimpanan berkas rekam medis, maka cara penyimpanannya dibagi menjadi 2 cara,yaitu:

1.                       Sentralisasi

Sistem penyimpan berkas rekam medis secara sentral yaitu suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan berkas rekam medis pasien rawat jalan,rawat darurat, dan rawat inap ke dalam satu folder tempat penyimpanan.

2.                       Desentralisasi

Sistem penyimpanan berkas rekam medis secara desentralisasi yaitu suatu sistem penyimpanan berkas rekam medis dengan memisahkan berkas rekam medis pasien rawat jalan, rawat darurat, dan rawat inap pada folder tersendiri. Biasanya berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat darurat disimpan pada rak penyimpanan berkas rekam medis di unit rekam medis atau di tempat pendaftaran rawat jalan. Sedangkan berkas rekam medis rawat inap disimpan di ruangan penyimpanan lain, sperti di bangsal atau di unit rekam medis yang terpisah dari tempat penyimpanan rekam medis rawat jalannya.

6.      Subsistem retensi berkas rekam medis

Menurut Depkes RI (1997) pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya rendah. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat dikenali lagi isi maupun bentuknya. Proses kegiatan penghancuran termasuk kegiatan penilaian dan pemilahan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan.

Menurut Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik tahun 1995 no.Hk. 00.06.1.501160 tentang Petunjuk Pelayanan Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit, disebutkan bahwa tata cara penilaian berkas rekam medis yang akan dilakukan dengan cara sebagai berikut:

a.       Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah2 tahun inaktif.

b.      Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif:

1)      Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penenlitian;

2)      Nilai guna primer , mencakup :administrasi,hukum, keuangan, dan iptek;

3)      Nilai guna sekunder, mencakup:pembuktian dan sejarah;

c.       Lembar berkas rekam medis yang dipilah:

1)      Ringkasan masuk dan keluar

2)      Resume

3)      Lembar operasi

4)      Lembar identifikasi bayi lahir hidup

5)      Lembar persetujuan

6)      Lembar kematian

d.      Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif;

e.       Lembar berkas rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak atau tidak terbaca dan disiapkan utnuk pemusnahan;

f.       Tim penilai dibentuk SK direktur peranggotaan komite rekam medis/komite  medis,petugas rekam medis senior, perawat senior dan petugas lain yang terkait.

Menuirut Depkes RI(1997) pemusnahan adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip berkas rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Dalam permenkes nomor 269/menkes/per/III/2008 bab IV tentang penyimpanan, pemusnahan, dan kerahasiaan pada pasal 9 disebutkan:

1)      Rekam medis pada sarana kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien tersebut berobat.

2)      Setelah batas waktu sebagaimana yang dimaksud pada ayat(1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.

G. SISTEM PENJAJARAN

         Tujuan dari sistem penjajaran adalah untuk mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali dokumen rekam medik yang disimpan dalam rak filing. Sistem penjajaran dibagi menjadi 3, yaitu :

a. Sistem Nomor Langsung (Straight Numerical Filing = SNF)

Merupakan penyimpanan dokumen rekam medik dalam rak penyimpanan secara berturut-turut sesuai dengan urutan nomornya :

Contoh : 46-50-23

46-50-24

46-50-25

Kelebihan dari sistem ini adalah :

1) Mudahnya melatih petugas-petugas yang harus melaksanakan pekerjaan penyimpanan.

2) Mudah mencari dokumen rekam medik dalam jumlah banyak dengan nomor berurutan.

Kerugiannya adalah :

1) Petugas harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga mudah terjadi kekeliruan menyimpan.

2) Terjadinya konsentrasi pada rak penyimpanan untuk nomor besar yaitu rekam medik dengan nomor terbaru.

3) Pengawas kerapian penyimpanan sangat sukar dilakukan karena petugas tidak terbagi menurut nomor.

b. Sistem Angka Tengah (Middle Digit Filing System)

Metode penjajaran dengan sistem ini adalah menggunakan patokan angka tengah, kemudian pasangan angka depan sebagai secondary dan pasangan angka paling kanan sebagai tentoy.

Misalkan nomor : 11-22-34

11-22-37

Keuntungan :

1) Mudah mengambil 100 buah rekam medik yang nomornya berurutan.

2) Petugas dapat dibagi untuk bertugas pada bagian tertentu.

3) Penggantian sistem nomor langsung ke angka tengah lebih mudah dari pada ke sistem akhir.

Kerugian :

1) Petugas memerlukan latihan dan bimbingan lebih lama.

2) Sistem ini tidak dapat digunakan apabila nomor rekam medik sudah melebihi 6 digit.

c. Sistem Angka Akhir (Terminal Digit Filing System)

Dalam sistem ini digunakan nomor dengan 6 digit yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Pasangan angka paling kanan adalah pasangan angka utama, pasangan angka tengah sebagai secondary dan pasangan angka paling kiri sebagai tentoy.

Misalkan nomor : 20-11-02

21-11-02

22-11-02

Keuntungan :

1) Dokumen terbesar secara merata dalam 100 bagian

2) Petugas dapat diberi tanggung jawab untuk sejumlah bagian tertentu

3) Nomor rekam medik aktif dapat diambil dari rak penyimpanan

4) Jumlah nomor rekam medik untuk setiap section terkontrol dan dapat dihindarkan timbulnya rak-rak kosong

5) Membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak)

6) Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah

Kerugian:

Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir mungkin lebih lama.

 H. SISTEM STATISTIK

Menurut Huffman (1994) kegiatan statistik melibatkan beberapa hal,yaitu pengumpulan data, analisis, interpretasi data, dan presentasi data. Statistik fasilitas pelayanan kesehatan merupakan statistik yang menggunakan dan mengolah sumber data dari pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehtan untuk menghasilkan informasi,fakta, dan pengetahuan berkaitan dengan pelayanan kesehatan disuatu tempat. Informasi yang dihasilkan dapat digunakan untuk berbagai kepentingan antara lain untuk perencanaan, pemantauan pendapatan, dan pengeluaran fasilitas pelayanan kesehatan, mengetahui kinerja petugas medis dan non medis. Sistem satistik bertanggungjawab terhadap beberapa urusan diantaranya:menangani untuk urusan sensus harian dan morbiditas  pasien rawat jalan, sensus harian dan morbiditas pasien rawat inap, pelaporan rumah sakit, dan pelayanan surat keterangan medis.

1.         Sensus harian

Menurut huffman (1994) sensus harian dilakukan untuk mengetahui jumlah layanan yang diberikan kepada pasien selama 24 jam. Departemen kesehatan ri(1997) sensus harian menjadi dasar dalam pelaksanaan pembuatan laporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai jam 00.00 smpai 24. 00 setiap harinya. Sensus harian dibedakan menjadi 2 yaitu, sensu harian rawata jalan dan sensus harian rawat inap. Perhitungan sensus harian dilakukan setiap pagi hari atau setelah hari pelayanan.

Sensus harian rawat jalan pengumpulan lembar sensus ke unit rekam medis dilakukan setiap kali setelah selsesai pelayanan. Sensus harian rawat jalan merupak perhitugan jumlah kunjungan pasien yang mendapatkan pelayanan rawat inap di setiap klinik.

Sensus harian pasien rawat inap pengumpulan sensus dilakukan pada pagi harinya. Hal ini karena akhit pelayanan pada rawat inap adalah jam 24.00 sehingga sensus baru bisa dikumpulkan ke unit rekam medis pada pagi harinya. Sensus harian pasien rawat inap merupakan jumlah pasien rawat inap di suatu fasilitas pelayanan kesehatan pada waktu tertentu. Sensus dikirim ke unitkerja rekam medis dengan menggunakan formulir yang telah disiapkan.

Bangsal mempunyai kewajiban untuk mengisi lembar sensus pada setiap harinya dan dikirimkan ke unit rekam medis untuk diproses menjadi informasi kesehatan. Pada setiap awal bulan masing-masing sensus dari bangsal akan dilakukan rekap, sehingga menghasilkan data kegiatan pelayanan rawat inap di setiap bangsal pada setiap bulannya.

Lembar rekapitulasi sensus pasien rawat inap merupakan tabel yang berisikan komulatif dari pasien masuk, pindahan, keluar/dirujuk, dipindahkan dan pasien yang meninggal pada setiap bangsalnya dalam waktu tertentu. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengisian data pada lembar sensus ini adalah standarisasi istilah, satndarisasi proses, akurasi, kelengkapan, dan ketepatan. 

Beberapa istilah yang terkait dengan pengisian sensus pasien rawat inap.

1.      Sensus pasien rawat inap adalah jumlah pasien rawat inap yang ada pada saat pengambilan sensus pada setiap harinya termasuk juga pasien rawat inap yang masuk dan keluar pada hari yang sama.

2.      Tempat tidur merupakan jumlah tempat tidur yang tersedian dan siap digunakan sewaktu-waktu untuk pelayanan rawat inap di masing-masing bangsal, sebagai catatan bahwa jumlah tempat tidur kosong dan terisi yang siap untuk digunakan.

3.      Pasien masuk adalah pasien yang masuk rawat inap di masing-masing bangsal pasien yang keluar  baik dari pelayanan rawat jalan, rawat darurat, ataupun pindahan dari bangsal lain.

4.      Pasien keluar adalah pasien yang keluar dari rumah sakit baik keluar sembuh, meninggal,ataupun keluar untuk dirujuk rumah sakit lain.

5.      Pasien pindahan adalah pasien pindahan dari bangsal lain ke bangsal tempat perhitungan sensus di buat.

6.      Pasien dipindahkan adlah pasien yang keluar dari bangsal tempat perhitungan sensus ke bangsal lain.

7.      Pada kasus bayi bayu lahir dan mendapatkan pelyanan rawat inap maka tercatat sebagai pasien rawat inap sejak bayi lahir dan harus dihitung terpisah dari pasien dewasa.

8.      Hari perawatan/hari pelayanan pasien rawat inap adalah suatu ukuran yang menunjukkan pelayanan yang diterima oleh seorang pasien rawat inap dalam satu periode dua puluh empat jam.

9.      Lama dirawat merupakan jumlah hari yang terhitung sejak pasien keluar rumah sakit. Perhitungan lama dirawat adlah selisih antara tanggal keluar dengan tanggal masuk pasien rawat inap.

2.             Pelaporan

          Pelaporan terpadu puskesmas menggunakan kalender yaitu dari bulan Januari sampai Desember. Sejak April 1992 telah diberitahukan bentuk pelaporan baru yang membedakan antara pelaporan dari puskesmas ke Dati II dan Dati II ke pusat, sedangkan untuk kebutuhan Dati I (Laporan dari Dati II ke Dati I) diberi kesempatan pada setiap Dati I untuk menggembangkan bentuk pelaporannya sesuai indikator masing-masing puskesmas.

      a. Mekanisme Pelaporan

1) Laporan dari puskesmas pembantu dan laporan dari puskesmas kelilling, posyandu dan bidan desa disampaikan ke pukesmas yaitu pengelola pencatatan dan pelaporan.

2) Pengelola pencatatan pelaporan menyusun dan mengkompilasi data yang bersumber dari register dan sensus harian.

3) Hasil kompilasi dimasukkan ke formulir laporan untuk dikirim puskemas ke Dinas Kesehatan Kota.

4) Hasil olahan dianalisis dan disajikan untuk kepentingan puskesmas dalam mengambil tindakan.

b. Frekuensi Pelaporan

1) Laporan bulanan LB 1 (Data Kesakitan), LB2 (Data Kematian), LB3 (Data Operaional Gizi, Imunisai dan KIA) da LB4(Data Obat) yang baru dilakukan setiap bulan paling lambat dikirim ke Dinas Dati II tanggal 10 bulan berikutnya. Laporan dibuat oleh pelaksana program dan pukesmas pembantu kepada koordinator laporan di tingkat puskesmas dan paling lambat sudah diterima pada tanggal 5 bulan berikutnya dari bulan pelaporan.

2) Laporan triwulan yaitu data kegiatan puskesmas yang dilaporkan pada tanggal 10 bulan berikutnya dari bulan terakhir triwulan terebut kepada Dinas Kesehatan Dati I.

3) Laporan tahunan terdiri dari LSD1 (Data umum dan failitas), LD2 (Data sarana), LSD3 (Data ketenagaan) dilaporkan paling lambat tanggal 10 bulan Januari tahun berikutnya. Laporan ini hanya dilaporkan satu kali saja.

c. Jenis Formulir Laporan

1) Formulir W1 (Laporan 24 Jam)

Formulir kejadian luar biasa (KLB) termasuk keracuan dan bencana yang dilaporkan 24 jam. Informasi yang dicakup yaitu kejadian, tempat, jumlah penderita, jenis penyakit dan tindakan yang diambil, sumber data dari W2 dan pelaporan 24 jam. Fungsinya sebagai bahan permintaan bantuan sesegera mungkin.

2) Formulir W2 (Laporan Mingguan)

Formulir laporan mingguan untuk pemantauan wabah penyakit, contoh diare. Data diambil dari data penyakit harian maupun laporan mayarakat, dilaporkan secara mingguan ke Dati II. Fungsinya sebagai kewaspadaan sejak dini bila terjadi KLB. (Shofari, Bambang. 2004).

3.      Surat Keterangan Medis

Kegiatan yang menjadi tanggung jawab bagian statistik di unit rekam medis yaitu pembuatan surat keterangan medis. Menurut Soegandhi(2006) ada 2 macam surat keterangan medis, yaitu surat keterangan medis untuk pengadilan dan non pengadilan. Menurut Departemen Kesehatan RI(1997) surat keterangan medis di pengadilan sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan. Contoh surat keterangan medis yang dibuat untuk keperluan pengadilan berupa visum et repertum.untuk contoh surat keterangan medis non pengadilan diantaranya surat keterangan medis untuk asuransi, surat kelahiran, surat kematian, surat keterangan dirawat, dan surat keterangan sehat.

Menurut Huffman(1994) pembuatan surat-surat yang berhubungan dengan medicolegal dibbuat di unti rekam medis. Surat keterangan medis dibuat berdasarkan berkas rekam medis pasien. Berkas rekam medis merupakan catatan kronologis yang tidak dapat disanksikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, serta pengobatan seorang pasien selama mendapat pelayanan dirumah sakit.

DAFTAR PUSTAKA

Budi, Savitri Citra. 2011.Manajemen Unit Kerja Rekam Medis.Yogyakarta:Quantum Sinergis Media

Aditya Blog. sistem-dan-sub-sistem-rekam-medik.html